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膀胱癌的非外科治疗

2020-08-01 05:02 来源于:shenmy 我要评论(983)

膀胱癌的非外科治疗─台北荣总肿瘤科 刘俊煌医师

  膀胱癌多源自移形上皮细胞。为什幺要讨论膀胱癌的非外科治疗(含化学治疗和放射治疗),其原因为(1)。移形上皮细胞膀胱癌对化学治疗和放射治疗有相当程度的反应性,对一种有可能会威胁生命的疾病而言,应把握有用的治疗方式以最有利的组合加以应用。(2)。膀胱癌依癌细胞深入膀胱壁程度的不同,分为表浅性(指癌细胞的侵犯深度未及膀胱的肌肉层者)及侵入性(指癌细胞已深及膀胱的肌肉层以外者),两者的预后相差太多,应採取的非外科治疗方式也不同。(3)。近10年来由于外科技术的进步,配合化学放射治疗的演进,已使膀胱癌的治疗成绩大为提昇。对高危险群的膀胱癌两者配合使用的合理性已经确定。

  膀胱癌的化学治疗包括了局部性的膀胱内化学治疗和全身性的化学治疗。膀胱内化学治疗应用于表浅性膀胱癌。而全身性的化学治疗多应用于侵犯性膀胱癌的手术前和手术后的辅助性治疗或者不适合开刀者的合併放射和化学治疗,再者则可用于已转移者的缓解性治疗。膀胱癌的放射治疗则包含对侵入性膀胱癌的手术前和手术后的辅助性治疗,和根除性的放射治疗,其组合的时机和优缺点讨论如下。

  表浅性膀胱癌的诊断于穿尿道膀胱壁切片或肿瘤切除后确立。膀胱内化学治疗及膀胱内卡介苗治疗一般应用在这时候。膀胱内药剂的直接治疗可拉高药剂的有效浓度而只有很少量的全身性吸收。膀胱内药剂治疗可有两种目的。其一为治疗性地减少或根除切除后的残存膀胱癌,其二为预防性地防止或延迟膀胱癌的复发或进展。以预防为目的之适应症仍有争议,但在以下情形被广泛地利用:多发性原发瘤,多次复发,高恶性度瘤,乳突状表浅性膀胱癌,切除后仍具阳性尿细胞学检查及瀰漫性原位癌。膀胱内化学治疗的药剂包括thiotepa,doxorubicin,mitomycin-C,epodyl,对膀胱癌的短期复发率可降低16至18%。不幸的是是否能降低长期复发率则待进一步的确认。膀胱内卡介苗治疗,对降低复发率,治疗残存乳突状膀胱癌和瀰漫性原位癌皆被证明有效,在预防复发时约45%有效且能维持一段长时间。也许对膀胱内卡介苗治疗而言,最重要的可能是对瀰漫性原位癌的治疗。在一项663个病人的治疗结果显示,完全反应率达73%而且是相当持久的。看来,膀胱内卡介苗治疗在某些方面是优于膀胱内化学治疗的。但约有5%的病人会发生严重的毒性,包括败血症、发烧、高血压、瀰漫性血管内血液凝固和多器官衰竭。

  在表浅性膀胱癌中,也有一小部分具侵害性并危及生命。这类有高度危险性的病人包括细胞分化第三级乳突状膀胱癌,尤其是具有血管侵犯者,多发性原位癌併有摄护腺侵犯者,及多发性原位癌对两次膀胱内卡介苗治疗无效者,这类病人可能须要立即接受膀胱摘除术。

  侵入性膀胱癌的治疗,常免不了须外科手术的介入。而过去10年在这方面的治疗成绩有几近戏剧化的进步。其原因除了病理分期的精緻化使数据的累计较精确外,无可否认地,外科手术的进步和手术前后的非外科辅助治疗的应用也是重要的功臣。

手术前的放射治疗:
  对T3膀胱癌(侵入肌肉外层及膀胱周围脂肪),手术前的放射治疗被报告能延长存活。同样地,MDACC也报告手术前50-Gy的放射治疗对T3b膀胱癌(侵入膀胱周围脂肪)能降低5年的骨盆腔复发率。但这些报告有病人选择条件不一致的问题,所以这些结果的适用性就存着不确定性。此外,手术前的放射治疗对尿液分流手术的影响也见仁见智。有人报导44Gy以上的放射治疗会对进一步的手术有影响。还有,膀胱癌本身分期及病理恶性等级的不同很难一概而论。

手术后的放射治疗
  如果膀胱切除后的标本显示广泛的膀胱外的肿瘤侵犯或切除的边缘有肿瘤浸润,那幺在骨盆腔复发的危险性是相当高的。可惜移形上皮细胞膀胱癌的手术后放射治疗仍缺乏随机临床试验证据来支持。有一个说明手术后放射治疗对侵入性膀胱癌有效的随机临床试验来自埃及的NCI,但在他们的病例却包含了68%的上皮细胞癌。还有一点值得一提的是手术后放射治疗所带来的併发症,其机率是相当高的。因在膀胱切除后,骨盆腔有很大的体积会被小肠所充填。因此有两家报导超过30%的病人在接受50Gy的放射治疗后会发生肠阻塞。

根除性的放射治疗
  有些大系列的报告只用根除性的放射治疗,其最初的完全反应率可达40-50%。常用的策略为对无法达完全反应者进行救援性的手术,或者只给缓解性的处置。在达到完全反应者,1/4至1/3者其后会局部复发。最后约只有30%能使膀胱长期不再长瘤。穿尿道膀胱癌切除,可以增加其成功率。

  至于用放射治疗能否得到长期的缓解,其机率决定于肿瘤的大小,分期,及有无输尿管阻塞。长期缓解的机率可以在单一T2(只有浅层肌肉层的侵入)肿瘤达到66%,而在多发肿瘤併有肾水肿时低到只有9%。

  在过去的报告曾比较(1)。手术前放射治疗接着尽快切除膀胱,和(2)。根除性的放射治疗加上部分病人作救援性的手术。前者就5年的存活率而言,只有60岁以下的病患有明显的好处。有趣的是,虽然作根除性的放射治疗的病人,日后仍有约1/3的病人需要救援性的膀胱切除手术,但是远处转移的机率比起尽快膀胱切除者并未明显地增加,如此在擅长作放射治疗的地区,会倾向先尝试放射治疗。

术后的辅助性化学治疗
  即使使用根除性的膀胱切除术,对侵入性膀胱癌(T2-4)患者的5年存活率也只有在40-60%。大部分的死因为手术时所不能察觉的癌转移。因癌转移而致死的机率在T3b-4(肿瘤已侵入膀胱周围脂肪或膀胱周围器官,骨盆腔壁或腹壁)或N+(已有淋巴腺转移者)尤其高。对这一类病人,术后的含cisplatin之合併化学治疗有报告将5年残存率由37%提高至70%,也有将平均5年追蹤的不复发率由25%提高至48%的。但对单一药物的化学治疗则鲜少有报告有效的。这些报告无疑地说明了术后的辅助性化学治疗对高危险侵入性膀胱癌治疗的好处。

术前的辅助性化学治疗
  术前的辅助性化学治疗使用于明确的局部治疗之前。一般应用于两种情况:(1)。使用于膀胱切除术之前以加强局部的控制,并减少全身性的复发。(2)。与放射治疗并用以保留膀胱。

  术前的辅助性化学治疗可能会有的好处包括:(1)部分病人在作局部治疗时,就几乎注定会因潜藏的转移而死亡,术前的辅助性化学治疗将提供最早的根除癌细胞之机会。(2)。每一病例对化学治疗的敏感性可以得到良好的判断。(3)可使原发的肿瘤缩小至可能完全切除的地步。 

  膀胱癌对化学治疗的反应相当良好,即使是已经转移,也有一小部分的人能因化学治疗得到长期存活。更有相当比例的人能因化学治疗得到缓解。

  在单一药剂的化学治疗以cisplatin最为有效,carboplatin也有相似的效果,但多保留于肾功能不佳时使用。现有最有效的化学治疗还是含cisplatin的组合。包括CMV,M-VAC。其整体反应率在50%左右,完全反应率在20%左右。有少数转移膀胱癌病患(<20%)可经由这样的组合式化学治疗得到长期缓解,其有利的因子包括:无肝,肺或骨头转移,仍保有良好的活动能力,无体重减轻等状况。

结语:
  Wishnow医师报告膀胱癌5年残存率,B期:75-85%,C期:60%,对骨盆腔淋巴腺有低度转移者:50%。较之15年以前单独作根除性的膀胱切除术或根除性的放射治疗加上救援性的手术好很多。主要原因在于外科技术和开刀前后辅助治疗的进步。各种方式的治疗则留待医师依照临床试验的结论,并依各医疗单位所发展最精良的方法去作决定。T3b,T4,或有淋巴转移的病患因容易发生远处转移,我们建议还是要加上辅助性化学治疗。各种治疗的优缺点因病人状况而有异,应请教医师作最有利的选择。

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